Aanvraag van een premieberekening auto

Aanvraag van een premieberekening voertuig

Print Friendly, PDF & Email
UW GEGEVENS
Naam en voornaam
Adres (straat, huisnummer, postcode en stad)
E-mailadres
Telefoon- / GSM-nummer
Rijksregisternummer
DE CONTRACTVORM
Duid de contractvorm aan
Indien het een overname van een contract elders betreft : geef aan welke uw huidige maatschappij is, welke uw huidige Bonus Malus is en hoeveel ongevallen in fout u had (laatste 5 jaar)
DE GEGEVENS VAN HET TE VERZEKEREN VOERTUIG
Duid het type voertuig aan
Geef het merk en type van het voertuig in
Geef het vermogen (KW) van het voertuig in
Geef de cilinderinhoud (CC) van het voertuig in
Geef aan op welke brandstof het voertuig rijdt
Vul de datum eerste ingebruikname in
Indien de inschrijver een vennootschap is : vul het BTW-nummer in
Optioneel : geef de nummerplaat en het chassisnummer in
Duid het voertuiggebruik aan (meerder opties mogelijk) Minder dan 10.000 km per jaar
Trekt een aanhangwagen > 750kg
Woon-werk verkeer
Beroepsgebruik
Leasing of renting
Vul de waarde in : aankoopprijs incl. BTW rekening houdend met alle kortingen en opties behalve overnamepremie oud voertuig (EUR)
Indien het een leasing betreft : leasebedrag excl. BTW (EUR)
Enkel voor zelfstandigen : duid de BTW-recuperatie aan
Geef alle courante bestuurders van het voertuig op (telkens naam, geboortedatum en rijbewijsdatum)
Geef aan voor welke andere verzekeringen wij een offerte mogen opmaken, of welke andere verzekeringen u al bij ons lopen hebt Brandverzekering
Familiale verzekering
OVERIGE
Optioneel : ter attentie van
Opmerkingen of vragen