Aanvraag van een premieberekening fiets

Aanvraag van een premieberekening fiets

Print Friendly, PDF & Email
UW GEGEVENS
Naam en voornaam
Adres (straat, huisnummer, postcode en stad)
E-mailadres
Telefoon- / GSM-nummer
Rijksregisternummer (particulier) / ondernemingsnummer (vennootschap)
DE GEGEVENS VAN DE TE VERZEKEREN FIETS
Duid het soort fiets aan
Vul de waarde in : aankoopprijs inclusief BTW rekening houdend met alle kortingen en accessoires (EUR)
OVERIGE
Optioneel : ter attentie van
Opmerkingen of vragen