UW GEGEVENS
Naam en voornaam
Adres
E-mailadres
Telefoon- / GSM-nummer
Rijksregisternummer
DE GEGEVENS VAN DE TE VERZEKEREN PERSONEN
Naam en voornaam van de verzekeringnemer
Geboortedatum van de verzekeringnemer (dd/mm/jjjj)
Bent u op dit moment verzekerd (elders privé of via uw werkgever) ?
Naam en voornaam van uw partner
Geboortedatum van uw partner (dd/mm/jjjj)
Is uw partner op dit moment verzekerd (elders privé of via haar/zijn werkgever) ?
Moet(en) uw kind(eren) verzekerd worden ?
Gegevens van uw kind(eren) (telkens naam, voornaam en geboortedatum)
DE GEGEVENS VAN DE HOSPITALISATIEVERZEKERING
Welke franchise (eigen aandeel) kiest u ?
OVERIGE
Optioneel : ter attentie van
Opmerkingen of vragen




Arents & Partners Verzekeringen BVBA

Albertlaan 220, 9400 Ninove

T. 054 32 95 41

This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.

FSMA 042591 A

KBC logo

Verbonden agent, FSMA 042591 A, van KBC Verzekeringen NV, Professor Roger Van Overstraetenplein 2, 3000 Leuven, België BTW BE 0403.552.563, RPR Leuven, IBAN BE43 7300 0420 0601.

Template Settings
Select color sample for all parameters
Red Green Blue Gray
Background Color
Text Color
Google Font
Body Font-size
Body Font-family
Scroll to top